Bei der Befragung wurde der Ist-Zustand der baulichen Struktur der Krankenhäuser in Deutschland erfasst. Die Umfrage spannte hierbei einen Bogen von der Lage des Krankenhauses, ob städtisch oder ländlich, über die Kubatur  des Hauses, den geometrischen Aufbau der Funktionsbereiche bis hin zum Detail, wie z. B. die Ausstattung der Räume mit Händedesinfektionsmittelspendern. Die Umfrage erhob eine weite Bandbreite an Daten wie z. B. Baujahr des Krankenhauses, Zeiträume baulicher Veränderungen sowie bauliche Strukturen des Krankenhausgebäudes und selektiver Abteilungen. Weitere abgefragte Aspekte waren u. a. die Anzahl von Einzel-, Doppel- und Mehrbettzimmern, die Zimmergröße und die Distanz vom Pflegestützpunkt zum entferntesten Patientenzimmer. Zur Abfrage der baulichen Strukturen entwickelte das Institut für konstruktives Entwerfen, Industriebau und Gesundheitsbau der TU Braunschweig Piktogramme, die in den Fragebogen integriert wurden.

Erkenntnisse

Methodischer Aufbau der Umfrage

Die Umfrage wurde als Online-Fragebogen an die für die KISS Erfassung zuständigen Mitarbeitende (meist Krankenhaushygieniker*innen und Hygienefachkräfte) geschickt. Die Befragung der an KISS  partizipierenden Krankenhäuser erfolgte von März bis Juni 2015. Die Einladung zur Teilnahme wurde an 1.357 der knapp 2.000 deutschen Krankenhäuser verschickt . Es konnten ein Fragebogen für das ganze Krankenhaus und je ein Kurzfragebogen für Intensivstationen und neonatologische Stationen beantwortet werden. 621 Krankenhäuser nahmen an der Umfrage teil. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 46 %. Der Fragebogen zu den Intensivstationen wurde von 534 Stationen aus 368 Krankenhäusern beantwortet. Von 246  kontaktierten neonatologischen Stationen? Oder Krankenhäusern mit neonatologischen Stationen?  gaben 127  Daten zu ihren baulichen Strukturen an.

Angenehme Räume trotz Sommerhitze

Hohe Raumtemperaturen können gerade für gesundheitlich geschwächte Menschen belastend sein. Gleichzeitig kostet es Energie, Räume und die zugeführte Luft zu kühlen. Durch große, ungeschützte Fensterflächen gelangt Sonnenwärme ins Gebäude und kann die Räume zusätzlich aufheizen. Deshalb sollte die Planung nicht nur nach geeigneter Kühlung fragen, sondern zunächst danach, wie sich vermeidbare Wärmeeinträge begrenzen lassen. ^1,2

Ein Simulationsbeispiel aus EnHance verdeutlicht, dass auch im Sommer ein erheblicher Energiebedarf entstehen kann. Welcher Anteil davon durch Sonnenschutz vermieden werden kann, muss gesondert ermittelt werden.

Eine angemessene Raumtemperatur soll zusätzliche Belastungen für Patientinnen und Patienten vermeiden. Neben der Temperatur sind Luftfeuchte und Luftbewegung zu berücksichtigen. Ausreichender Luftaustausch kann die Konzentration luftgetragener Krankheitserreger verringern. Aus einer Sonnenanalyse allein lässt sich jedoch keine Wirkung auf Krankenhausinfektionen ableiten. ^2,4,8

Wo Arzneimittel aufbewahrt werden, müssen auch deren Lagerbedingungen berücksichtigt werden. Wärme und direkte Sonne können die Qualität empfindlicher Präparate beeinträchtigen. Maßgeblich sind die jeweiligen Herstellerangaben, nicht eine einheitliche Temperaturgrenze für alle Medikamente. ³

Wesentliche Faktoren sind die Ausrichtung des Gebäudes, Größe und Form der Fenster, die Eigenschaften der Verglasung und der vorhandene Sonnenschutz. Auch Außenwände, Nutzung, Lüftung und Kühlung wirken auf die Raumtemperatur ein. Helligkeit und Wärmeeintrag sind dabei unterschiedliche Größen. ^1,5,8

Die bauliche Ist-Situation systematisch erfassen

Im Bestand beginnt die Analyse mit vorhandenen Plänen und einer Begehung. Erfasst werden Stations- und Raumflächen, Raumhöhen, Ausrichtung, Fensterformate sowie verglaste und geschlossene Außenwandflächen. Fehlende Angaben lassen sich durch Aufmaß oder ergänzend durch 3D-Scans vervollständigen. Daraus kann ein digitales Flächenmodell entstehen. ⁸

Das Modell setzt beispielsweise die Fenster- und Außenwandflächen ins Verhältnis zur Raum- oder Stationsfläche. So lassen sich unterschiedlich große Stationen vergleichen und auffällige Räume gezielt untersuchen. Ergänzend werden Verglasung, vorhandene Verschattung, Nutzung und Gebäudetechnik betrachtet: Das Flächenverhältnis allein erklärt weder die Raumtemperatur noch die Luftqualität. ^1,8

Unterschiedliche Baustrukturen brauchen angepasste Lösungen

Die untersuchten Charité-Stationen zeigen, wie unterschiedlich Grundrisse, Fensterlagen und Orientierungen ausfallen können. Für die Sanierung ist deshalb weniger ein unverändertes Einheitsbauteil gefragt als ein Lösungsprinzip, das sich an verschiedene Gebäudetypen anpassen lässt. ⁸

Große, ungeschützte Glasflächen verdienen besondere Aufmerksamkeit. Bei einer Abschirmung von oben benötigen hohe Fenster unter gleichen Randbedingungen größere Überstände als niedrigere Fensterbänder. Neben südorientierten Räumen sind auch Ost- und Westfassaden zu prüfen, an denen tief stehende Sonne den Schutz erschwert. Entscheidend ist das Zusammenspiel aus Ausrichtung, Fenstergeometrie und Verschattung. ⁵

Sonnenanalysen für unterschiedliche Tages- und Jahreszeiten helfen, die betroffenen Bereiche zu erkennen und geeignete Varianten zu vergleichen. ⁸

Im Sommer abschirmen und Wintersonne erhalten

Ein baulicher Lösungsansatz sind feste Verschattungselemente oberhalb der Fenster und an den seitlichen Laibungen. Ihre Form und Auskragung werden auf die Fenstergeometrie und Ausrichtung abgestimmt. Ziel ist, direkte Sonne in kritischen Sommerzeiten möglichst weitgehend abzufangen und im Winter nutzbare Sonneneinträge zuzulassen. ^5,8

Dabei soll nicht der gesamte Raum verdunkelt werden: Tageslicht und der Blick nach draußen bleiben eigenständige Planungsziele. Ob ein festes Element ausreicht, ist für den jeweiligen Raum zu prüfen. Bewegliche Systeme wie Raffstoren können ergänzen; je nach Ausführung und Lamellenstellung lassen sie Licht und Durchsicht zu und führen nicht zwangsläufig zur vollständigen Verdunklung. ^6,9

Varianten vergleichen und ihre Wirkung richtig einordnen

Was zeigt die Beispielrechnung?

Eine vereinfachte Simulation aus EnHance ergab für eine Auskragung von 34 cm am 1. Juli um 12 Uhr durchschnittlich 61,4 % geringere direkte Belichtungswerte. Das zeigt die Wirkung in dieser untersuchten Situation. Es ist weder eine allgemeine Bemessungsempfehlung noch ein Nachweis vollständiger Abschirmung über den gesamten Sommer. ⁸

Wie wird daraus eine Aussage zur Energieeinsparung?

Die berechneten Lux-Werte beschreiben die Belichtung, nicht den Energiebedarf. Für eine Aussage zur Kühlenergie muss die Verschattungsvariante in einer thermischen Gebäudesimulation mit Verglasung, Nutzung und Anlagenbetrieb bewertet werden. 61,4 % weniger direkte Belichtung bedeuten daher nicht 61,4 % weniger Kühlenergie. ⁸

Bei Neubauten Fassade und Lüftung gemeinsam planen

Bereits im Vorentwurf sollten Ausrichtung, Fensteranteile und -formate, Verglasung und bauliche Verschattung gemeinsam betrachtet werden. Das Planungsziel ist eine Fassade, die sommerliche Wärmeeinträge von sich aus begrenzt, Tageslicht und Außenbezug erhält und winterliche Sonne dort zulässt, wo ihre Wärmegewinne erwünscht sind. Ergänzender beweglicher Sonnenschutz bleibt möglich. ^1,5,6

Auch das Lüftungskonzept gehört in diese frühe Planung. Dezentrale Systeme, die einzelne Räume oder Bereiche mit Außenluft versorgen, sind eine zu prüfende Option. Ihre Eignung ist anhand der Raumnutzung, hygienischen Anforderungen, Geräuschentwicklung, Wartung und Energieeffizienz zu bewerten. Fassade, Lüftung und gegebenenfalls Kühlung sollten als abgestimmtes Gesamtsystem geplant werden. ⁷

Literaturverweise

1  Umweltbundesamt: Gegen die Hitze – kühle Räume im Sommer.

2  Robert Koch-Institut: FAQ zu Klimawandel, Gesundheit und Hitze.

3  Bundesgesundheitsministerium: Umgang mit Arzneimitteln – richtig lagern.

4  Umweltbundesamt: Infektiöse Aerosole in Innenräumen.

5  PNNL / Building America: Shading and Solar Control for Windows and Skylights.

6  BAuA: Tageslichtnutzung und Sonnenschutzmaßnahmen an Büroarbeitsplätzen.

7  VDI: Hygiene-Anforderungen an RLT-Anlagen; Besonderheiten dezentraler Geräte.

8  Projektgrundlage: PlanGesund_EnHance_Artikelentwurf_V1.docx und V1_lj.docx; ergänzende Hinweise von Steven Hahnemann.

9  ROMA: Raffstorelamellen – Lichtlenkung und Sichtschutz (Herstellerangaben).

Deutsches Infektionsschutzgesetz (IfSG) und KRINKO

Das deutsche Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist seit dem 1. Januar 2001 in Kraft. Es regelt die Prävention, Bekämpfung und Meldepflicht von übertragbaren Krankheiten bzw. Erregern beim Menschen. Zentrale Bedeutung des Gesetzes haben die vorbeugenden Maßnahmen zur Übertragung von Krankheiten auf den Menschen, die schnelle Erfassung von Infektionen und die Vermeidung weiterer Verbreitung. Im IfSG ist auch geregelt, dass beim Robert Koch-Institut die KRINKO (Kommission für Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen und in Einrichtungen und Unternehmen der Pflege und Eingliederungshilfe) eingerichtet ist. Diese Kommission veröffentlicht fortlaufend Empfehlungen zu hygienerelevanten Themen wie der Reinigung und Desinfektion von Oberflächen, dem Umgang mit multiresistenten Erregern oder der Betriebsorganisation von Funktionsbereichen. Es werden in Teilen Empfehlungen zur baulich-funktionalen Gestaltung eines Krankenhauses ausgesprochen, z. B. dem Raumbedarf, der Raumgröße und der Lage von hygienerelevanten Räumen sowie zur Qualität des zu verwendenden Materials. Jene KRINKO-Empfehlungen, die sich mit baulich-funktionalen Aspekten auseinandersetzen, betreffen in erster Linie die Bereiche Endoskopie, Zentrale Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA), Isolierstation, OP, Neonatologie, Onkologie und Intensivstation (ITS). Aufgrund der Gesetzesänderung des IfSG vom 28. Juli 2011 werden alle medizinischen Einrichtungen dazu verpflichtet, die Empfehlungen der KRINKO zu berücksichtigen. Auf Basis wissenschaftlicher Studien und theoretischer Begründungen hat die Kommission eine Kategorisierung ihrer einzelnen Empfehlungen entwickelt, um die Umsetzung der Hygienerichtlinien zu gewährleisten.

Auf Ebene der Verordnungen sind in Bezug auf baufunktionale Anforderungen u. a. die Bauordnung, die Krankenhausverordnungen verschiedener Bundesländer, die Trinkwasserverordnung, aber auch die Honorarordnung für Architekten und Ingenieure (HOAI) zu nennen. Neben den allgemeinen Bauordnungen haben sechs Bundesländer (Brandenburg, Berlin, Nordrhein-Westfalen, Saarland, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein) Verordnungen erlassen, die sich mit den speziellen Anforderungen von Krankenhäusern auseinandersetzen.

Krankenhausbauverordnung

Darüber hinaus existiert die aus dem Jahr 1976 stammende Muster- Krankenhausbauverordnung (KhBauVO), in der Leitlinien zu den Themen Brandschutz, Hygiene, Belüftung, Belichtung sowie Raumgröße und Raumaufteilung festgelegt sind. Die über die Jahrzehnte veränderten Anforderungen an den Bau und den Betrieb von Gesundheitsgebäuden führen dazu, dass die Muster-Krankenhausbauverordnung nicht mehr aktuell ist und deshalb dringend überarbeitet werden müsste. Die Muster-Krankenhausbauverordnung wird dennoch von vielen Planenden als Orientierungshilfe genutzt.

Ergänzend zu den Gesetzen und Verordnungen gibt es eine Vielzahl von Richtlinien und Empfehlungen privater Organisationen, die von fachkundigen Ausschüssen aufgestellt werden und konkrete Handlungsanweisungen auf dem Gebiet der Hygiene geben.

DIN-Normen

Für den Bau von Krankenhäusern gibt die DIN 13080 die Gliederung des Krankenhauses in Funktionsbereiche und Funktionsstellen sowie die Strukturierung der Flächen nach krankenhausrelevanten Funktionen vor. Eine weitere für den Krankenhausbau relevante Norm ist die DIN 1946-4, die raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens betrifft.

VDI-Richtlinien

Der Verein Deutscher Ingenieure hat im Bereich des Krankenhausbaus und der Hygiene die VDI-Richtlinie 6023 „Hygiene in Trinkwasserinstallationen“ und die VDI-Richtlinie 6022 „Raumlufttechnik, Raumluftqualität“ herausgegeben. Des Weiteren existiert seit 2013 ein Fachausschuss zum Thema Nachhaltigkeit bei Bau und Betrieb von Krankenhäusern, der sich u. a. mit dem Themenfeld Hygiene beschäftigt.

DIVI

Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin ist ein Zusammenschluss von Personen, wissenschaftlichen Gesellschaften und Berufsfachverbänden mit dem Ziel der Förderung der Intensivmedizin. Für die Intensivstation existiert die „Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen“. die im Jahr 2022 aktualisiert wurde. Hier werden Hinweise zur personellen, funktionellen und baulichen Ausstattung von Intensivstationen auf der Basis der vorhandenen Literatur und Expertenmeinungen formuliert (Waydhas C 2022).

Landesämter

Die Landesämter verschiedener Bundesländer geben Informationsblätter zu infektionshygienischen Anforderungen heraus. Das Landesamt für Gesundheit und Soziales Mecklenburg-Vorpommern (LAGuS) hat beispielsweise 2016 das Infoblatt „Bauanforderungen und funktionelle Empfehlungen aus der Sicht der Hygiene“ herausgegeben; das Bayrische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) veröffentlichte 2014 den modularen Leitfaden „Erläuterungen zur Checkliste Versorgung von immunsupprimierten Patienten“.

Bauministerkonferenz Fachkommission Bau- und Kostenplanung

Die Bauministerkonferenz  ruft in regelmäßigen Abständen Projektgruppen zu krankenhausrelevanten Funktionsstellen aus. Auftrag der jeweiligen Projektgruppen ist die Entwicklung einer praxisorientierten Planungshilfe, die Empfehlungen zu baulichen, strukturellen und fachtechnischen Anforderungen im staatlichen und geförderten Krankenhausbau hinsichtlich Konzeptionen, Standards und Qualitäten liefert. Zu nennen ist die „Planungshilfe Intensivpflege“ des Netzwerkes Krankenhausbau aus dem Jahr 2018.

Umfragemethodik

Das Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité und das Institut für konstruktives Entwerfen, Industrie- und Gesundheitsbau der TU Braunschweig haben im Rahmen des Forschungsprojektes „Intensivstation der Zukunft“ (FKZ 10.08.18.7-20.07) einen Fragenkatalog für die Planung von zukünftigen Intensivstationen t, in dem nicht nur die wissenschaftliche Evidenz zum Patienten Outcome sondern auch soziale Aspekte des Arbeitsplatzes berücksichtigt werden. Es wurden 280 Fragebögen auf 7 Intensivstationen der Charité Berlin, des Vivantes Klinikum Berlin und des Städtischen Klinikums Braunschweig ausgefüllt. Es wurde ein Fragebogen aus 21 Fragen über unterschiedliche Aspekte der Intensivstationsstruktur und deren Einfluss auf den Arbeitsalltag von ITS-Mitarbeitern erstellt. Die Fragebögen wurden auf 13 Intensivstationen in sechs Krankenhäusern (fünf in Berlin, eins in Braunschweig) verteilt. Die Teilnahme zur Umfrage war anonym und freiwillig.

Erkenntnisse

Die Umfrage zeigt, dass sich die meist genutzten Arbeitsplätze auf Intensivstationen im Patientenzimmer und im zentralen Pflegestützpunkt befinden, so dass diese zwei Bereiche das Herz der Station darstellen. Für Intensivpersonal ist die direkte Sichtbarkeit der Patient*innen vom Arbeitsplatz aus wichtig, um beispielsweise medizinische Notfälle schnell zu erfassen. Das sollte die Planende dazu anleiten, Arbeitsplätze eher in unmittelbarer Nähe der Patientenzimmer vorzusehen. Gleichzeitig wird aber dem zentralen Stützpunkt eine unverzichtbare Rolle als Dokumentationsplatz und Treffpunkt anerkannt. Dies suggeriert, dass eine Kombination aus „zentralen“ und „dezentralen“ Arbeitsplätzen die bessere Lösung ist.

73 % der Mitarbeiter  empfinden Lautstärke als ein relevantes Problem im Alltag, davon antworteten 70 %, dass dies vor allem in Patientenzimmern und im Stützpunkt belastend sei. Eine gute Abschirmung dieser Bereiche von äußeren Störfaktoren sollte also – durch technische und bauliche Hilfsmittel – gewährleistet werden. Platzmangel wird v.a. im Patientenzimmer und in Lagerräumen als Problem empfunden. Gleichzeitig besteht seitens der Mitarbeitenden der Wunsch, feste Flächen im Zimmer für die Vorbereitung und für die Lagerung von Medikamenten bzw. Materialien zu haben. Deutlicher wird der Widerspruch zur vorhandenen Evidenz beim Thema Waschbecken und Vorräumen. Die beiden werden als sinnvoll und nützlich erachtet. Aus infektionspräventiver Sicht ist allerdings kein klarerer Vorteil – außer in wenigen Situationen – der Vorräume nachweisbar (i. e. Isolierung bei Luftübertragung) und es gibt mehrere Hinweise , dass Waschbecken sogar ein Risiko für die Umgebungskontamination und für nosokomiale Infektionen sein könnten.

Aus diesen Beispielen kann abgeleitet werden, dass bei der Umsetzung von theoretischen Empfehlungen gezielte Lösungen gesucht werden sollten, die die Umstellung von gewöhnten Prozessen begleiten und die Akzeptanz neuerer Grundrissmodelle erhöhen.

Baustaub – eine potentielle Gesundheitsgefahr

Der Baustaub kann in angrenzende Bereiche gelangen. Vor allem für immunsupprimierte Patient*innen entsteht hierdurch ein erhöhtes Risiko einer nosokomialen Aspergilleninfektion. Besonders gefährdete Bereiche sind beispielsweise die Hämato-Onkologie, der OP und Intensivstationen. Im Krankenhaus sind Baumaßnahmen daher hygienerelevant. Um einen Staubaustrag in angrenzende Bereiche zu verhindern und die Patient*innen zu schützen, sind entsprechende infektionspräventive Maßnahmen während der Bautätigkeiten zu ergreifen [2].

Staubschutzmaßnahmen ergreifen

Die Planung einer Baumaßnahme im Krankenhaus umfasst ergänzend immer auch die Planung erforderlicher Staubschutzmaßnahmen. Die Art, sowie der Umfang hängen von der jeweiligen Baumaßnahme und dem betroffenen Bereich ab und müssen frühzeitig mit dem Personal der Krankenhaushygiene abgestimmt werden. Die Baumaßnahme sollte erst nach erfolgter Abnahme des Staubschutzes durch die Krankenhaushygiene erfolgen. Zusätzliche hausinterne Vorgaben sind zu beachten.

Das Ziel der Staubschutzmaßnahmen ist es, einen Austrag in angrenzende (patientenführende) Bereiche zu verhindern. Um dies zu erreichen erfolgt der Zugang zu der Baustelle optimalerweise von außen, damit Schutt und Material und die Wegeführung des Baupersonals nicht über patientenführende Bereiche erfolgen muss. In vielen Situationen ist dies jedoch nicht möglich. Zudem ist immer auch eine konsequente Abschirmung der Bauzone von angrenzenden Klinikbereichen wichtig. Hierfür sind solide Staubschutzwände erforderlich, die Zwischenräume (zu Boden/ Wänden/ Decke) sollten zusätzlich z.B. mittels Folie/ Klebeband abgedichtet werden. Wenn Zwischendecken vorhanden sind, sollten diese entsprechend der lokalen Gegebenheiten abgedichtet werden.
Bei größeren Baumaßnahmen kann ggf. die Errichtung einer Schleuse (für Material und Personal) notwendig sein. Es ist auf eine getrennte Wegeführung für Patient*innen und Personal einerseits und Bauarbeiter*innen andererseits zu achten. Der Abtransport von Bauschutt sollte ebenfalls möglichst über nicht-patientenführende Wege bzw. zeitlich außerhalb der Haupt- Betriebszeiten erfolgen.

Darüber hinaus sollte die Klimaanlage bzw. raumlufttechnische Anlage im betreffenden Bauabschnitt abgeschaltet oder abgeschottet werden, um eine Verteilung des Baustaubes über diesen Weg zu verhindern. Innerhalb des zu bebauenden Bereiches müssen Medizinprodukte, Sterilgut, medizintechnische Geräte, etc. vor Kontamination mit Staub geschützt werden und sollten vor Beginn der Baumaßnahme soweit möglich aus dem Baustellenbereich entfernt werden. Schränke und nicht mobile Gegenstände sind auszuräumen oder sollten durch Abkleben etc. vor Staubstaub geschützt werden.

Bei sehr staubträchtigen Arbeiten oder der Nähe zu stark gefährdeter Patient*innen, sollte eine erhöhte Reinigungs-/Desinfektionsfrequenz der angrenzenden Bereiche erfolgen.

Bei Baumaßnahmen an trinkwasserführenden Systemen oder lüftungstechnischen Anlagen sind entsprechende Vorgaben darüber hinaus zu beachten.

Für die Einhaltung der hygienischen Sicherungsmaßnahmen während der Bauphase ist im allgemeinen der/ die Bauherr*in verantwortlich und hat dafür zu sorgen, dass alle an der Baumaßnahme Beteiligten einschließlich der Mitarbeitenden von Fremdfirmen über die hygienischen Sicherungsmaßnahmen informiert werden.

Die oben genannten Maßnahmen sollen einen allgemeinen Überblick über notwendige Staubschutzmaßnahmen geben. Die konkrete Umsetzung, sowie ggf. notwendige ergänzende Maßnahmen sind von den lokalen Gegebenheiten vor Ort abhängig und sollten mit dem krankenhaushygienischen Personal abgesprochen werden. Die Einhaltung der Staubsicherungsmaßnahmen kann eine Gefährdung der Patient*innen durch die Baumaßnahme reduzieren.

Quellen:

[1]= Vonberg RP, Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings J Hosp inf 2006; 63, 246-254

[2]= Fournel I et al. Airborne Aspergillus contamination during hopital constructinon works: Efficacy of protective measures. Am J Infect Control 2010, 38 189-194